講習会お申し込み | BTIジャパン株式会社

FAXでのお申込みはこちら
03-5875-1988
※お申込み確認後、担当者よりご連絡いたします。

参加をご希望の方は以下のメールフォームに必要事項を入力し次へボタンをクリックしてください。
※の項目は必ず入力してください。

振込先の銀行口座
三菱UFJ銀行神保町支店普通預金
口座番号「1151474」
口座名「BTIジャパン株式会社講習会口」
※ご入金を確認できた時点で正式なお申し込みとさせていただきます。
定員になり次第、締め切らせていただきます。

参加コース	※
参加希望日	※
参加場所	※
受講者氏名	※	（例）山田　太郎
フリガナ	※	（例）ヤマダ　タロウ
英文NAME	※
ご年齢	※	歳
同時参加者氏名		（例）山田　太郎
同時参加者フリガナ		（例）ヤマダ　タロウ
英文NAME
診療所名	※
フリガナ	※
ご紹介者名		（例）山田　太郎
このセミナーをどこでお知りになりましたか？	※
採血の経験がありますか？		よくある数回あるまったくない
連絡先住所	※	自宅診療所
郵便番号	※	〒（例）101-0048
都道府県	※
市区町村	※	（例）千代田区
それ以降の住所	※
TEL	※	（例）012-3456-7890
FAX		（例）012-3456-7890
メールアドレス	※	●ドメインが hotmail と outlook.com の場合、弊社からの確認メールが届かない場合がございますのでお手数ですが別のメールアドレスをご入力ください。
携帯電話（緊急の連絡先）	※	（例）090-3456-7890
銀行振り込み通知欄	※	（例）0月0日何時　○○銀行から○○銀行に振込み済み
通信欄

参加コース※
参加希望日※
参加場所※
受講者氏名※	（例）山田　太郎
フリガナ※	（例）ヤマダ　タロウ
英文NAME※
ご年齢※	歳
同時参加者氏名	（例）山田　太郎
同時参加者フリガナ	（例）ヤマダ　タロウ
英文NAME
診療所名※
フリガナ※
ご紹介者名	（例）山田　太郎
このセミナーをどこでお知りになりましたか？※
採血の経験がありますか？	よくある数回あるまったくない
連絡先住所※	自宅診療所
郵便番号※	〒（例）101-0048
都道府県※
市区町村※	（例）千代田区
それ以降の住所※
TEL※	（例）012-3456-7890
FAX	（例）012-3456-7890
メールアドレス※	●ドメインが hotmail と outlook.com の場合、弊社からの確認メールが届かない場合がございますので、お手数ですが別のメールアドレスをご入力ください。
携帯電話（緊急の連絡先）※	（例）090-3456-7890
銀行振り込み通知欄※	（例）0月0日何時　○○銀行から○○銀行に振込み済み
通信欄